Шесть месяцев медреформы. У многих врачей зарплаты меньше, чем они ожидали

Врач в поликлинике

Еще до старта кампании с подписью деклараций в апреле 2018-го, молодая врач Анастасия объясняла преимущества пациентам и активно распространяла новые идеи. «Декларации — это очень правильное решение», — говорила она. Врач ожидала существенного повышения зарплаты. Поэтому уволился с дополнительной работы и ждала, сколько поступит средств. СМСка из банка в начале августа ее неприятно поразила. «Если раньше я получала около семи тысяч, то в августе – вдвое меньше, а в сентябре на несколько тысяч больше, чем в августе».

«Каждый третий украинец уже имеет своего врача!», — отчитываются в Министерстве здравоохранения Украины после полугодовой кампании по реформированию медицины. 12 миллионов пациентов, подписали декларации, и миллионы гривен выплат медучреждениям должны были бы озолотить врачей и также, действительно, — дать достойную зарплату за сверхурочную работу. Однако обещанных 16 тысяч гривен большинство медиков первички все еще ждет. Ждет и верит, что реформа сработает.

Декларацию, пожалуйста

Электронные записи, декларации, изменения в финансировании, доступные лекарства или новые обязанности медиков. Обо всех последних изменениях в сфере здравоохранения можно услышать, просто зайдя в любую поликлинику. Иду к Центру первичной медико-санитарной помощи №1 Оболонского района. На каждом входе до амбулаторий и поликлиник наклеена наклейка «Здесь можно выбрать своего врача». Внутри — доски с фотографиями тех самых врачей, с кем можно заключить сделку.

«А вы сделали электронную запись к врачу?», — в очередной раз спрашивает у женщины почтенного возраста медсестра на регистратуре. — «Чтобы попасть к терапевту надо сейчас записаться. Я помогу. Смотрите, тут на завтра на четвертую есть. Подойдет?». Вопросов у бабушки, что такое «электронная запись» не возникает: регистрироваться заранее на прием к врачу и знать точное время, когда надо прийти, уже для нее привычно. Медсестра открывает личную страницу пациентки в интернете и вводит ее фамилия. Вся. Завтра в четыре часа женщина должна прийти в седьмой кабинет. Официально она будет иметь 15 минут, чтобы решить все свои вопросы с врачом. Далее-время следующего больного.

Оформить декларацию со своим врачом так же просто для пациентов, как записаться на прием через интернет. Электронная медицинская система «HELSI.me» позволяет найти всех врачей и медучреждения, которые уже подписали договор с Национальной службой здоровья Украины. Пациент может создать «личный кабинет» и выбрать поликлинику или амбулаторию, которая ему наиболее удобна. Там же — выбрать себе врача, с которым захочет заключить договор. Привязки к месту жительства, прописки, участки — нет.

«А вы уже были у этого врача? Как вам она?», — спрашивают друг друга женщины, пока ожидают своего приема около одного из кабинетов. «Я пришла к ней в прошлом месяце, — начинает рассказ одна из пациенток. — Моя участковая в то время перенесла операцию на колене и ее долго не было. Нас перенаправляли к другим врачам и я попала к Анастасии Олеговны. То уже у нее и осталась».

До старта реформы первичного звена медицины каждый из пациентов был привязан к своему участковому врачу. Перейти от него к другому специалисту пациенты не могли. Если отношения между людьми не складывались, то приходилось терпеть. С апреля 2018 года это изменилось.

«Моя участковая где-то моего возраста, — продолжает пациентка. — Она была зла. Я ей говорю: у меня мигрень часто болят ноги. А она в ответ: а что вы хотели в вашем возрасте? И так на любую жалобу. А сама даже не смотрела моей карты! Откуда ей было знать сколько мне лет? Другое дело Анастасия Олеговна. Выслушает, все расскажет и выпишет лекарства. Девушка молодая, а знает так много».

Бабушка рассказывает о молодом враче Анастасии Михайловской, она работает в больнице не так давно. До центра пришла после университета интерном и только год назад начала самостоятельную практику. «Сейчас у меня уже есть более 500 деклараций, — рассказывает Анастасия после всех приемов больных. — Из них половина деклараций — это пожилые люди, а другая часть — взрослые 18-40 лет. Я не набираю детей, потому что не имею опыта работы с ними. Лишь иногда появляются настойчивые родители, которые все равно уговаривают взять их ребенка на лечение. Поэтому сейчас имею еще восемь подростков».

Еще до старта кампании с подписью деклараций в апреле 2018-го, врач следила за всеми новостями от министерства, разбиралась в особенностях нововведений, объясняла преимущества пациентам и активно распространяла новые идеи среди своих друзей и коллег. «Люди начали приходить ко мне еще до начала реформы, — вспоминает Анастасия. — Мы могли подписывать декларации с апреля, а некоторые пациенты принесли мне свои данные еще в марте. Переживали, чтобы, не дай Бог, им потом места не хватило».

Когда кампания по подписи деклараций только началась, в первые месяцы к врачу потянулись сотни людей. Михайловская говорит, два месяца спустя ажиотаж пошел на спад: вместе с летним теплом в ее пациентов начались дачи и огороды. Однако и сейчас в среднем за день к ней приходит 5-10 человек, чтобы заключить сделку.

«Декларации — это очень правильное решение. Пациенты имеют право выбирать, к какому врачу они хотят ходить. Если по какой-то причине кому-то не нравится их участковый, то почему он не может изменить его? Или если он прописан в Львовской области, а живет здесь? Очень нравится всем электронная запись — это удобно даже для пенсионеров. Однако если до августа я была абсолютно позитивна настроена к реформе, то теперь есть сомнения».

Настроенный положительно до августа врач был потому, что ожидал главного-существенного повышения зарплаты. Чтобы больще внимания уделять государственным пациентам» Михайловская уволился с дополнительной работы, старательно набирала декларации и ждала, сколько поступит средств. Сообщение из банка в начале августа ее неприятно поразило.

«Если раньше я получала около семи тысяч, то в августе – вдвое меньше. Говорила со своим бывшим одногруппником из Святошинского района: там такая же ситуация с зарплатами. Возможно, разница в сто гривен, — говорит Анастасия. — Нам до конца года обещали заплатить ставку и добавить деньги за декларации. Возможно, я и не добрала сейчас все тысячу нужных пациентов, однако должны же хоть какие-то дополнительные средства за набранных дать!».

О том, что с июля получили лишь «голую ставку» анонимно говорят и другие работники центра. Одна из медсестер, которая работает в поликлинике уже много лет и обычно имела надбавки за стаж и квалификацию показывает зарплатную выписку от бухгалтера. Сумма не намного превышает четыре тысячи гривен. Некоторым врачам, говорит, поступило то же самое.

По расчетам Министерства здравоохранения, медучреждения с первого июля начали получать средства от Национальной службы здоровья Украины за каждую подписанную декларацию. Постановлением Кабмина в апреле 2018-го чиновники закрепили базовый тариф за обслуживание пациента до конца года — 370 гривен за человека в год. Отдельно они прописали корректирующие коэффициенты для людей разного возраста. Так, те категории населения, посещающие врача чаще из-за болезней, должны были бы обходиться государству дороже. Например, сумма для ребенка до четырех лет рассчитывается с коэффициентом 4 – 1480 (370 х 4) гривен в год. Для старших людей более 65 лет коэффициент составляет 2 – 740 гривен.

Минздрав подсчитал также оптимальное количество деклараций на одного врача. Для терапевта (обслуживает взрослых) это максимум 2000 пациентов, семейного врача (обслуживает взрослых и детей)– 1800, педиатр (обслуживает детей) – 900. Так, по базовому тарифу медучреждение на работу терапевта должен был бы получить от НСЗУ — 740 тысяч гривен на год. Из этой суммы вычитают налоги, коммунальные, зарплату медсестры и некоторые другие расходы, которые предусмотрены руководством. За пациентов, которые еще не подписали соглашения со своими врачами, однако все равно пользуются услугами медиков первичного звена, государство платит 240 гривен за каждого в год. Коэффициенты для этого населения не действуют.

«Сейчас уже второй месяц мне платят «голую ставку» за участок, которую я веду. Денег из набранных деклараций я не вижу, — рассказывает Михайловская. — Это при том, что я два месяца работала за врачей, которые были в отпуске или на больничном. Я бы хотела узнать: это норма или нет – иметь эту зарплату? Это так наша администрация распорядилась деньгами, или действительно так работают формулы?»

Кто получил 16 тысяч?

Для запуска реформы первичного звена медицины МИНЗДРАВА в первую очередь, создал Национальную службу здоровья (НСЗУ). Именно НСЗУ теперь координирует финансы из бюджета страны, которые в дальнейшем распределяются между медицинскими учреждениями в соответствии с декларациями. Чтобы работать с НСЗУ, поликлиникам и амбулаториям нужно подписать соответствующий договор до конца 2018 года. Для этого они должны автономизироваться и открыть собственные счета. Для медучреждений Минздрав объявлял уже две волны приема заявок на сотрудничество. Во время первой работать с НСЗУ начали 161 медучреждение, во время второй – 462. Всего сейчас в системе зарегистрировались 623 учреждения. Еще несколько сотен готовятся подписать соглашение.

Второго октября министерство здравоохранения отчиталось, что за третий квартал 2018—го года Национальная служба здоровья выплатила 161 медучреждения свыше 800 миллионов гривен. Больше всего получили 30 медицинских учреждений Киева-288,8 миллиона. Один из лидеров по сумме выплат — Центр первичной медико—санитарной помощи №1 Оболонского района, врачом которого работает Анастасия Михайловская. В июле центр возглавил рейтинг заведений по объему финансирования от НСЗУ, получив более 6 миллионов гривен.

«Кому? Нам больше всего денег выделили? – удивляется заместитель директора по медицинской части центра—рекордсмена Татьяна Кравец. – Вы же должны понимать, что эти показатели очень относительные. Возможно, мы и получили больше всего денег, однако это из-за количество пациентов и врачей. Согласно договора с НСЗУ у нас определено более 230 тысяч человек на обслуживании. По всей стране нет такого заведения, потому что мы как маленький город». Врачей в центре работает 135. Про низкую зарплату у их персонала Татьяна Кравец впервые слышит. По ее словам, педиатры и терапевты почувствовали разницу в оплате в лучшую сторону.

«У нас нет тех, кто бы получил минимум, — говорит Татьяна Кравец. — Это индивидуальный подход к каждому. Надо смотреть, был ли человек в отпуске, это был первый месяц работы после интернатуры. По состоянию на первое августа зарплата еще учитывала ставки, участковость, выслугу лет. По декларации здесь идет оплата за предыдущий месяц – июль. После того, как мы заключили договор с НСЗУ, у нас никакого другого финансирования нет. Здесь даже врач без всякой декларации все равно получит гарантированную заработную плату.

Татьяна Кравец объясняет, что с тех денег, которые учреждение получает от НСЗУ, закупаются медикаменты, медицинское оборудование, проводится ремонт в помещениях, а также высчитывается зарплата другого медицинского персонала. Именно руководящий состав решает, сколько из общей суммы заплатить зарплаты врачу, а сколько — потратить на первоочередные нужды учреждения.

«У нас есть врачи, которые и по 13-16 тысяч уже получили, — отмечает заместитель директора центра. — Обычно это наши педиатры, потому что они являются рекордсменами по количеству набранных деклараций. Еще нет тех, кто дошел до максимума, однако мы каждый день ждем, когда появится такой человек».

Круглосуточно на связи

Чтобы поговорить с педиатрами центра, достаточно спуститься на несколько этажей ниже администрации центра в поликлинике на улице Северной. Здесь утром по электронной записи принимает врач Светлана Яценко. «Доброго дня!», — приветствуется педиатр и сразу извиняется, звонит мама одного из ее пациентов. «Так, у вас температура? После приема я зайду к вам. Ориентируйтесь, что я буду по 12-той», — отвечает Светлана Яценко на звонок и добавляет, когда уже договорила: надо перейти в режим самолета в телефоне, иначе не поговорим.

В начале сентября врач уже имеет с шестьсот деклараций, которые она заключила с маленькими пациентами. Говорит, что перешла работать в новую больницу с марта, а потому имеет много родителей с детьми из Подольского района, где имела работу раньше. «Большая часть моих пациентов живет по всему Киеву, и фишка реформы заключается еще и в том, что ты — врач на связи, — делится Яценко. — Ты с ними 24 часа в сутки. Это большая ответственность, на самом деле, знать, как много людей тебе доверяет».

Светлана Яценко рассказывает, что лично ее зарплата пока не сильно поднялась с введением деклараций, прибавилось где-то на 50%. «Возможно, я не почувствовала, что зарплата увеличилась, потому что я была в отпуске и еще не получила этих больших средств?, — рассуждает Светлана. – Надеюсь, что дальше изменения будут более эффективны. Я сейчас общаюсь с коллегами по всему Киеву и где заработок изменился хорошо. Прямо – очень красиво. А где-то все значительно скромнее. Мне раньше насчитывали чуть больше четырех тысяч, а сейчас уже-более семи. Хоть это не те средства, которые должны платить за такую большую нагрузку»»

Обеспокоенные родители звонят и пишут врачу постоянно. Яценко вздыхает: режим самолета спасает ее максимум на шесть часов. Обычно мамочки обращаются к педиатру по любым вопросам. Светлана вспоминает, что за две недели ее отпуска, родители позвонили ей около ста раз. И лишь 20% из них имели действительно насущные вопросы: подавился, синеет, укусила пчела. Другие звонили, чтобы посоветоваться относительно справок или направлений к другим врачам узкого профиля.

«Иногда трудно. Но когда ты видишь эту маленькую лялю и тебе удается ей помочь, то чувствуешь большой смысл в своей работе, — говорит Яценко. – Ты с мамой ребенка переживаешь всю эту температуру и не всегда можешь гарантировать, как пойдет болезнь. А еще есть разные мамочки, потому что одна может недооценить проблему и потом столкнуться с последствиями, а кто — то переоценить. Здесь нельзя шутить с этим».

Зарплаты врача в государственном учреждении Светлане маловато. Именно поэтому на выходных она идет работать еще и в частный сектор. Педиатр мечтает: однажды она сможет жить исключительно на плату с поликлиники и сможет знать баланс между работой и отдыхом. «Положительные изменения с реформой однозначно, — рассуждает врач. – Надо потратить очень много сил, объяснить людям, что их не собираются умертвить или побить, ибо они не верят в эти изменения и есть большая агитация против реформы. А изменения очень нужны! Нигде в мире врач не ездит на вызов домой, если у ребенка просто насморк. Или же маме показалось, что ее сын болен, потому что не съел три котлетки. И это не смешно, потому что это наши реалии».

Положительный Бахмут

Почему у врачей медицинского центра №1 Оболонского района могли возникнуть проблемы с зарплатами, в НСЗУ дать точный ответ не могут. Деньги от них были направлены, а дальше — инициатива руководителей заведения, говорит пресс-секретарь Национальной службы здоровья Лилия Гудзь. Как пример успешного старта реформы, она советует обратить внимание на регионы.

В своих отчетах МИНЗДРАВА не раз подчеркивал, что команда ожидала увидеть лидеров по работе с НСЗУ в крупных городах, однако на самом деле наиболее инициативными стали медучреждения в регионах и территориальных общинах. Среди них — Центр первичной медико-санитарной помощи в Бахмуте, который находится в зоне 15 километров до зоны разграничения Донецкой области. Заведение имеет семь амбулаторий и обслуживает 84 тысячи человек. Его руководство поставило себе за цель как можно скорее наладить работу с декларациями: для этого нужно было пройти процесс автономизации.

«Мы планировали попасть в первую волну для сотрудничества с НСЗУ, но оказалось, что автономизация заняла больше времени, — рассказывает главный врач Светлана Шабалина. — И мы, и местные власти не понимали, как нужно правильно менять форму управления учреждением. Мы долго собирали все документы, а потому смогли подписать договор уже во вторую волну». Автономия для центра — это прежде всего изменение формы финансирования. С тех пор как Бахмутовский центр открыл собственные счета, НСЗУ выплатила деньги за каждую из более 35 тысяч деклараций. В Нацслужбе здоровья отчитываются, что теперь заведение должно получать вдвое больше денег, чем было по субвенции.

«Мы с врачами говорили о реформе около двух лет, — рассказывает Шабалина. – Очень ждали того времени, когда поступят первые деньги. Уже тогда договорились, что первые выплаты мы потратим на развитие предприятия – улучшим свой сервис, сделаем ремонт в амбулаториях, чтобы мы могли обеспечить пациентам комфортные условия. А потом уже — повысим зарплаты».

В Центре первичной медико-санитарной помощи в Бахмуте сейчас работает 38 врачей, большинство из которых – пенсионеры. Для количества населения, которое обслуживает поликлиника, не хватает еще двадцать специалистов. Именно поэтому руководство заведения договорилось с НСЗУ, что отдельным врачам, на которых есть спрос среди пациентов, можно увеличить максимальное количество возможных деклараций на 50%.

«Мы описали свое положение, сколько у нас врачей, какое население проживает на нашей территории, которые являются темпы укладки деклараций, сколько населения прибыло из других регионов, — говорит главный врач. — НСЗУ пошла нам на встречу и разрешила временно отдельным специалистам набирать не 1800 деклараций, а 2700. Это позволит врачам получить зарплату до 25 тысяч гривен»»

Главная проблема, на которую указывает Светлана Шабалина, это отсутствие молодых врачей. Из-за низкой зарплаты молодежь не хочет оставаться в городке Донецкой области. Вместе с изменением финансирования в центре надеются, что к ним придут работать новые люди. Например, после интернатуры останутся двое стажеров. По новым подсчетам, средняя зарплата врача центра должна быть не ниже 10 тысяч гривен.

В понимании руководства заведения реформа также обязывает медиков отнестись к пациентам, как к своим клиентам. Прежде всего, это означает заботливое отношение к людям, квалифицированная и своевременная помощь. «Аспект реформы, который не требует денег, — это искусство общаться с пациентом, — отмечает главврач. – Раньше считалось, что врач всегда прав, а пациент — нет, потому что ничего не знает. Медик будет прав относительно лечения только тогда, когда он знает современные протоколы, понимает психологию и знает, как наилучшим образом решить проблему больного. Врачам старшего возраста это трудно объяснить. Сейчас мы должны так работать, чтобы пациенты сами хотели с нами работать и обращались за советами, даже когда не болеют».

Американский стандарт

До реформы первичной медицинской помощи с апреля по нынешнее время присоединилось уже 47 частных медицинских заведений, среди них и частные клиники. Так, в начале осени договор с Национальной службой здоровья Украины заключила Медицинская сеть Doctor Sam, которую более трех лет назад основал в Киеве американский медицинский менеджер Сэм Аганов.

«Я приехал в Украину, чтобы возглавить здесь одну клинику, инвестором которой выступил американский фонд, — рассказывает Сэм. — Обычно иностранные инвесторы назначают своих топ-менеджеров для корпоративного управления такими проектами. План был таким: я вывожу за пару лет клинику на определенный уровень, фонд забирает инвестицию, и я возвращаюсь в Штаты. С первой частью плана все успешно удалось, а вот вторая — та, по которой я должен ехать домой, — несколько изменилась».

Ныне генеральный директор Медицинской сети Doctor Sam, Сэм рассказывает, что за время работы в Украине имел возможность хорошо ознакомиться с украинской медициной в государственном и частном секторе. А когда осознал разрыв между мировой и украинской практикой в системе здравоохранения, то решил, что возвращаться в Америку еще рано. Первое задумал реализовать проект: учредить в Украине сеть больниц по американским стандартам. И начал с трех клиник в Киеве, чтобы постепенно установить высокие стандарты предоставления медицинских услуг и завоевать доверие пациентов.

«В начале немало аспектов работы меня удивляли, однако больше всего и до сих пор удивляют — украинские пациенты, — делится Сэм, — Они, без шуток, чрезвычайно информированы. Если в Америке один из десяти человек знает, кто такой гематолог, то я уже удивлюсь. А здесь был такой случай: звонит женщина в колл-центр и просит записать ее к гематологу. На вопрос, ее направил врач, отвечает: «Почему врач? Я сама так решила». В Штатах так не бывает».

Украинских пациентов Сэм Аганов может сравнить с американскими из собственного опыта: более десяти лет он работал в крупных госпиталях, где каждый день оказывали медицинскую помощь большому количеству людей. «Такая медицинская образованность, вернее, осведомленность, украинцев — не так уж хорошо, как может казаться сначала, — объясняет Сэм. — Это означает, что у людей низкое доверие к врачу, а поэтому они должны сами много знать, чтобы проверять, правильно ли назначили анализы, те медикаменты прописали. Я готов держать пари, что пациент здесь, прежде чем купить лекарство, обязательно прочитает инструкцию и отзывы в Интернете и переспросит у всех родственников. Такой подход может иметь негативные последствия».

Решение присоединиться к реформе первичной медицинской помощи и заключить договор с НСЗУ Сэм Аганов принимал после обсуждения с командой. Взвешивали все риски и пытались разобраться, в чем же именно будет заключаться сотрудничество с НСЗУ для Медицинской сети Doctor Sam, какова ее цель и назначение. «Сложность реформы в том, что о ней много говорят, однако четко понять, что именно она собой представляет — непросто, — говорит Сэм. — Мне трудно понять математику по тем цифрам, которые озвучиваются. На рынке чуть ли не ежедневно открываются десятки новых частных клиник, однако, многие из них приняли участие в реформе? Это же меньше, чем 1% от всего количества».

По мнению основателя Медицинской сети Doctor Sam, реформа связана с двумя проблемными вопросами. Первое — экономическое. Аганов осторожно спрашивает: если в США на одного пациента в год тратится 10 тысяч долларов, то можно ожидать того же качества сервиса за чуть больше чем 0.1% от этой суммы – 370 гривен на человека, что сейчас заложено реформой? Второй вопрос, что вызывает сомнения Сэма Аганова: готов будет украинский пациент в дальнейшем оплачивать услуги узких специалистов? Или больной просто решит достаточным для себя удовлетвориться бесплатной консультацией семейного врача первичного звена?

«Просто зайдите в аптеку и вы увидите, кто на самом деле семейный врач, — говорит Сэм. — Это фармацевты! К ним приходят со всеми жалобами — и начинается: у меня болит здесь, чешется тут, посоветуйте что-то. Те просят показать, где именно болит, спрашивают, как долго чешется, — и вот вам лекарства. Что это? По сути — состоялась полноценная консультация. Единственное, кто перед вами: врач или фармацевт? И таким людям мы говорим, что сначала они пойдут на бесплатную консультацию, а дальше — должны платить».

Для того, чтобы лучше понять реформу первичной медицины и на практике ознакомиться с ее результатами и, возможно, недостатками и иметь возможность составить для себя объективную оценку, а при необходимости — привести обоснованную критику, Сэм Аганов инициировал заключение соглашения с НСЗУ. Говорит, готов со своей командой приобщаться к любым прогрессивным идеям в стране, призванных улучшить уровень предоставления медицинских услуг и системы здравоохранения в целом.

Какой результат?

В начале октября министерство здравоохранения отчитывается о 12 миллионах украинцев, которые уже подписали декларации с врачами в 623 медучреждениях. «Третью волну» из подписи соглашений о сотрудничестве с мед учреждениями НСЗУ хочет объявить на конец осени. Все медицинские учреждения имеют на это время только до конца 2018-го года. С 2019-го их финансирование будет идти исключительно за оплату услуг от Нацслужбы здоровья согласно тарифов. Минздрав планирует, что впоследствии к первичному звену медицины, до реформы присоединится медицина вторичного и третичного уровня.

В первые дни октября работников Центра первичной медико-санитарной помощи №1 Оболонского района собрали на совещание. Недовольных низкими зарплатами работников руководство попытались успокоить: все хорошо, отныне будет улучшение. «Нам объяснили, что с сентября нам уже начисляют зарплату по формуле, — говорит врач Анастасия Михайловская. — Не понимаю, чего они это раньше не сделали. Но обещали, что будет лучше. Просто не было денег выплатить за декларации. Говорят: вы набирайте больше сделок с пациентами, а там будет видно. В этом месяце ситуация с зарплатами уже лучше, мне заплатили на несколько тысяч больше, чем в августе. Надеюсь и дальше зарплата будет расти и отвечать количеству набранных деклараций».

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *